NDIS Providers | HavenDoor PTY Limited

Texto libre

Detalles del participante

Nombre

Otros nombres

Fecha de nacimiento

teléfono

Género

METRO

F

Otros

Prefiero no revelar

Texto libre

DIRECCIÓN

Número de calle

Nombre de la calle

Suburbio

Estado

código postal

¿Su participante es de origen aborigen o de las islas del Estrecho de Torres?

País natal

Se requiere intérprete

Idioma que se habla en casa

¿El participante ha dado su consentimiento para esta remisión?

Sí

No

¿Plan NDIS aprobado?

Sí

No

Pendiente (Esperando la aprobación del NDIS)

Número de plan NDIS

Texto libre

Detalles del COS del NDIS (cuando corresponda)

Nombre

organización

Contacto

Discapacidad primaria

Discapacidad secundaria

Comunicación: (por ejemplo, verbal, por señas, etc.)

Movilidad: (p. ej., silla de ruedas, andador, sin ayuda)

Se requieren ayudas para la movilidad

Izamiento

Dispositivos de asistencia

Otro

No aplicable

Conductas desafiantes (por ejemplo, agresión, huida, etc.)

¿Tiene el cliente un plan de apoyo conductual positivo (PBSP) vigente?

Sí

No

Servicio requerido

Respira quien se queda

Apoyo de salud mental

Vida independiente con apoyo

Coordinador de Apoyo

Asistencia de transporte del NDIS

Asistencia en tareas diarias

Atención de enfermería comunitaria

Participación comunitaria

Alojamiento especializado para personas con discapacidad.

Texto libre

Nivel de apoyo

Día

1:1

1:2

1:3

Otro

Noche

Activo

Fiesta de pijamas

Financiación gestionada por

Agencia

Ser

Gerente de plan

Texto libre

Datos de contacto

Participante/Padre/Tutor

Apellido

Nombre de pila

Texto libre

DIRECCIÓN

Número de calle

Nombre de la calle

Suburbio

Estado

Código postal

Teléfono

Nombre del referente (si es diferente al anterior)

Organización

Relación con los participantes

Guardián

Coordinador de Apoyos

Otros (proporcionar detalles)

Dirección postal

Correo electrónico de contacto

Teléfono de contacto

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