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Votre participant est-il d’origine aborigène ou insulaire du détroit de Torres ?

Aborigène

Insulaire du détroit de Torres

Les deux

Ni l'un ni l'autre

Inconnu

Pays d'origine

Interprète requis

Langue parlée à la maison

Le participant a-t-il consenti à cette recommandation ?

Oui

Non

Le plan NDIS est-il approuvé ?

Oui

Non

En attente (approbation NDIS)

Numéro de plan NDIS

Texte libre

Détails du NDIS COS (le cas échéant)

Nom

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Contact

Handicap primaire

Handicap secondaire

Communication : (par exemple verbale, gestuelle, etc.)

Mobilité : (par exemple, fauteuil roulant, cadre, sans assistance)

Aides à la mobilité requises

Levage

Appareils fonctionnels

Autre

Non applicable

Comportements difficiles (par exemple, agression, fuite, etc.)

Le client dispose-t-il d’un plan de soutien au comportement positif (PBSP) actuel ?

Oui

Non

Service requis

Respire qui reste

Soutien en santé mentale

Vie autonome assistée

Coordonnateur de soutien

Aide au transport NDIS

Assistance aux tâches quotidiennes

Soins infirmiers communautaires

Participation communautaire

Hébergement spécialisé pour personnes handicapées.

Texte libre

Niveau de soutien

Jour

1:1

1:2

1:3

Autre

Nuit

Actif

Soirée pyjama

Financement géré par

Agence

Soi

Gestionnaire de plan

Texte libre

Coordonnées

Participant/Parent/Tuteur

Nom de famille

Prénom

Texte libre

Adresse

Numéro de rue

Nom de la rue

Banlieue

État

Code postal

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Tuteur

Coordonnateur des soutiens

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